Žiadateľ (adresa, PSČ, tel. č.) _________________________________________________
___________________________________________________________________________
IČO (rod. č.) ____________________________ e-mail: _____________________________

Miestny úrad mestskej časti
Bratislava - Jarovce
Palmová 1
851 10 Bratislava

Žiadosť o povolenie zriadenia vjazdu
z miestnej komunikácie III. a IV. triedy a z účelovej komunikácie na susednú nehnuteľnosť

Na ulici (názov komunikácie): __________________________________________________
Parcelné číslo nehnuteľnosti  a katastrálne územie:
___________________________________________________________________________
Z dôvodu: ___________________________________________________________________________
Zodpovedný pracovník (meno a priezvisko, adresa, telef. číslo):
___________________________________________________________________________
Predpokladaná intenzita dopravy na vjazde a druh vozidiel (osobné, nákladné ľahké, alebo ťažké...): 
___________________________________________________________________________

Prílohy:
1.	Situácia širších vzťahov.
2.	Geometrický plán s vyznačením vjazdu.
3.	Situácia so zakreslením navrhovaného vjazdu.
4.	Vzorové priečne rezy  navrhovaným vjazdom.
5.	Doklad o uhradení správneho poplatku.
6.	Stanovisko Krajského dopravného inšpektorátu.

Súčasne dávam súhlas so spracovaním nevyhnutných osobných údajov na tento účel v zmysle zákona č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.

Bratislava dňa:							pečiatka a podpis žiadateľa